自治区部署打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作

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  新疆头条讯(记者 马蓓)截至11月底,自治区已现场检查2578家“两定”医疗服务机构,暂停医保服务85家;解除定点25家,列入黑名单5家,共追回资金581.39万元。

  12月11日,自治区医疗保障局召开自治区打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作部署视频会议,对打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作进行动员和部署。

  记者从会议中了解到,今年9月,根据国家统一部署和要求,自治区多部门联合印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》,并成立专项行动领导小组,聚焦医保领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

  截至11月底,全区共现场检查定点医疗机构837家、定点零售药店1741家;约谈限期整改74家定点医疗机构、167家定点药店;通报批评48家定点医疗机构、73家定点药店;暂停医保服务14家定点医疗机构、71家定点药店;解除定点协议3家定点医疗机构22家定点药店;列入黑名单1家定点医疗机构、5家定点药店;共追回资金581.39万元。

  “但从当前的监管形势看,还所处某些突出大问题,很糙是医保基金的‘跑冒滴漏’。比较严重的另一3个 大问题是骗保大问题和套取某些人资金账户大问题,过度医疗等大问题则可以通过长期的改革和治理,通过精细化和信息化管理逐步处置。央视随便说说曝光的是沈阳两家医疗医院骗保案件,但在我区也因为所处类似大问题,可以从严从快开展一次全面的‘回头看’专项行动。”自治区医疗保障局党组书记、副局长盛焉江说。

  据介绍,专项行动“回头看”工作重点是:第一、聚焦重点线索严查骗保行为,聚焦医疗机构,重点查处诱导住院、盗刷冒用、伪造文书票据等行为。聚焦零售药店,重点查处零售药店串换药品,刷卡套取基金的行为,聚焦参保人员,重点查处通过票据作假骗取基金行为。第二、畅通举报投诉渠道。第三、依法依规从严查处。

  定点医疗机构所处以下违约行为的,一律解除服务协议:1、通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等最好的措施,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;2、为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;3、协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改能不能 位的;4、被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;5、拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;6、某些造成严重后果或重大影响的违约行为。

  定点零售药店所处以下违约行为的,一律解除服务协议:1、伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;2、为非定点零售药店或某些机构提供费用结算的;3、将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;4、协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改能不能 位的;5、被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;6、拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检査的;7、某些造成严重后果或重大影响的违约行为。定点零售药店要主动做出服务承诺,不使用社会保障卡销售非药商品。被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点。

  对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,给予停止1-5年医保结算资格的处置,对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人,给予暂停医保直接结算等处置,对欺诈骗保行为坚决零容忍。医保监管部门不作为、监管不力、责任不落实的,要进行通报,情节严重的要进行问责。

  盛焉江说:“医疗保障基金安全关系到自治区1983.240万 参保人员的‘救命钱’,确保医保基金运行安全,不仅是重大民生大问题,但会 是重要政治任务。对发现大问题的,要立案检查,压实责任,很糙是对国家、自治区推送的大问题线索,要组成专案组,认真梳理大问题,逐个调查核实。要全面深挖细查,查处一批大案要案,严厉打击有组织的团伙欺诈骗保行为。”

  据悉,目前,全区医疗保险基金运行总体平稳,基金规模不断增长,享受待遇人数不断增多。从规模上看,截至10月全区参加基本医疗保险1983.240万 人,其中城镇职工基本医疗保险432.140万 人,城乡居民基本医疗保险1551.11万人,覆盖率达95%,年基金收支规模达到686.58亿元;全区定点医药机构3228家,定点零售药店4677家,并向村队延伸。

  自治区和各地、州、市均设立“回头看”举报电话。举报投诉电话在“回头看”期间的工作日、工作时间有专人接听,记录举报内容,并保护举报人的某些人信息。

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  兵团开展打击欺诈骗取医保基金专项行动

  新疆头条讯(记者 段小利)12月9日,记者从兵团人力资源和社会保障局获悉,为强化医保基金监管,堵塞医保监管漏洞,按照国家关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”的相关要求,兵团人社局在全兵团范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,严查兵团定点医疗机构违法违规行为。

  据悉,严查范围针对定点医疗机构、定点零售药店及参保人员。

  定点医疗机构主要包括通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据;协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用;串换药品、器械、诊疗项目;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等。

  定点零售药店包括虚记多记药品;以药易物,串换药品、物品等套取医保基金;诱导参保人员留存空刷社保卡等。

  参保人员包括出借某些人社保卡给他人违规使用;冒用他人社保卡就医;未病称病,替他人开药、过量开药并倒卖药品;伪造或虚开医疗票据报销;与医保定点医疗机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与某些人疾病无关的药品。

  数据显示,2017年年末,兵团参加基本养老保险人数达185.1万人,参加基本医疗保险人数达2440万 人。